Дата регистрации ________________                                               Руководителю образовательной организации                                                            
Регистрационный номер __________                                                                    
ФИО и подпись лица, принявшего                                                                                                                                        
заявление ___________________                                                                               __________________________                                                                                                                                                                                

Заявление	
Я,																									
фамилия
																									
имя
																									
Дата рождения:	ч	ч	.	м	м	.			г	г	
отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________________
Серия					Номер											

Пол:		Мужской		Женский,

Нам	
прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА в форме  ОГЭ по следующим учебным предметам: 
Наименование учебного предмета	Отметка о выборе 	Выбор срока (периода) проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ОГЭ	
Русский язык 			
Математика 			
Физика			
Химия			
Информатика 			
Биология			
История 			
География			
Английский язык (письменная часть)			
Английский язык (устная часть)			
Немецкий язык (письменная часть)			
Немецкий язык (устная часть)			
Французский язык (письменная часть)			
Французский язык (устная часть)			
Испанский язык (письменная часть)			
Испанский язык (устная часть)			
Обществознание 			
Литература			
*Укажите «ДОСР_дата» для выбора досрочного периода, «ОСН_дата» - основного периода и «ДОП_дата» - дополнительные сроки. В случае совпадения предметов указать дату. 
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ОГЭ, подтверждаемые: 
        Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
        Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
        Специализированная аудитория;
       Другие: 

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
C Порядком проведения ГИА  ознакомлен (ознакомлена).
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

	(				)				-			-			
Контактный телефон

Дата подачи заявления «____» _____________ 20___ г.

Родитель/законный представитель участника ГИА
___________________(_____________________)
«___»_______20__г.

________